Le médecin en ESMS handicap n’occupe pas la même place selon la structure où il intervient : le code de l’action sociale et des familles (CASF) traite chaque catégorie à part. Cet article reprend, catégorie par catégorie, les textes en vigueur consultés sur Légifrance, les recommandations de la HAS sur la coordination avec le médecin traitant et les données de la DREES sur le personnel médical. Il écarte un raccourci : transposer à toutes les structures la règle écrite pour une seule. Pour situer le cadre général des soins, voir aussi le guide des soins et du paramédical en ESMS.

Ce que le CASF prévoit selon le type de structure

Chaque disposition ci-dessous garde son champ. Une règle écrite pour les MAS ne se transpose pas aux IME, ni l’inverse, et aucune des dispositions citées ici ne peut être lue comme une obligation générale pour tout ESMS.

MAS, FAM et services d’accompagnement pour adultes

La section du CASF qui s’ouvre avec l’article D. 344-5-1 s’applique aux maisons d’accueil spécialisées, aux foyers d’accueil médicalisé et aux services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés mentionnés au 7° de l’article L. 312-1 (SAMSAH). Elle ne joue que lorsqu’ils accueillent ou accompagnent des personnes handicapées adultes mentionnées à l’article L. 344-1-1. Le périmètre dépend donc de la catégorie de structure et du public accueilli. Pour les modalités d’accueil de ces établissements, voir les pages sur le fonctionnement de la MAS et sur les missions du FAM et ses différences avec la MAS.

Pour la composition de l’équipe, l’article D. 344-5-13 indique que « l’équipe pluridisciplinaire comprend ou associe : 1° Au moins un membre de chacune des professions suivantes », au premier rang desquelles le « Médecin généraliste ». Le même article poursuit : « 2° Selon les besoins des personnes mentionnées à l’article D. 344-5-1 , des membres des professions suivantes », dont le « Psychiatre » et les « Autres médecins qualifiés spécialistes ».

Le verbe « comprend ou associe » ne dit pas que le médecin généraliste doit être salarié de la structure. Les statuts relèvent de l’article D. 344-5-15 : « Les personnels de l’équipe pluridisciplinaire peuvent être salariés de l’établissement, du service ou d’une structure avec laquelle est conclue une convention ou qui est membre du même groupement, ou exercer à titre libéral lorsqu’ils sont habilités à pratiquer ce mode d’exercice ».

Sur la coordination, l’article D. 344-5-5 mentionne le projet d’établissement ou de service prévu à l’article L. 311-8 et le fait suivre d’une liste dont un point est ainsi rédigé : « 5° Sous la responsabilité d’un médecin, organise la coordination des soins au sein de l’établissement ou du service et avec les praticiens extérieurs. »

L’article D. 344-5-11 énonce : « La composition et le fonctionnement de l’équipe pluridisciplinaire permettent la réalisation de chaque accompagnement individualisé défini dans les contrats de séjour ». Il contient aussi ce point : « 3° Assure une fonction générale de prévention et de surveillance de la santé physique et psychique ».

Enfin, l’article D. 344-5-12 vise un public précis. Il dispose que « L’organisation et la composition de l’équipe pluridisciplinaire intervenant auprès des personnes adultes handicapées n’ayant pu acquérir un minimum d’autonomie garantissent ». Le texte prévoit aussi : « 2° La cohérence et la continuité des soins de toute nature que nécessite l’état de la personne, par la coordination des intervenants ».

IME : enfants et adolescents présentant un déficit intellectuel

L’article D. 312-11 ouvre un paragraphe dont les dispositions sont : « Les dispositions du présent paragraphe sont applicables aux établissements et services qui accueillent et accompagnent des enfants ou des adolescents présentant un déficit intellectuel ». L’article D. 312-21 prévoit que « L’établissement s’assure les services d’une équipe médicale et paramédicale, comprenant notamment : 1° Un psychiatre possédant une formation dans le domaine de l’enfance et de l’adolescence ». Il mentionne également « 2° Un pédiatre, ou, selon l’âge des personnes accueillies et en fonction des besoins de l’établissement, un médecin généraliste ».

La profession médicale visée n’est donc pas la même que pour les adultes : ici, le texte cite le psychiatre, puis le pédiatre ou le médecin généraliste. Cette composition ne se reporte pas telle quelle sur une MAS ou un FAM.

ITEP : une équipe animée par un médecin psychiatre

L’article D. 312-59-1 définit le public : « Les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques accueillent les enfants, adolescents ou jeunes adultes qui présentent des difficultés psychologiques dont l’expression, notamment l’intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l’accès aux apprentissages ». L’article D. 312-59-9 précise : « L’équipe médicale, paramédicale et psychologique est animée par un médecin psychiatre, qui en coordonne les actions. » Il ajoute : « Aucun traitement n’est entrepris s’il n’a été prescrit par un médecin. »

SESSAD : une logique de liaison

L’article D. 312-55 indique que « Le service d’éducation spéciale et de soins à domicile oeuvre en liaison étroite notamment avec les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, les services hospitaliers, la protection maternelle et infantile et les centres d’action médico-sociale précoce, les centres médico-psycho-pédagogiques ». Le passage retenu ici décrit des liaisons avec des secteurs et des services, non la composition d’une équipe : il ne permet pas d’en déduire une obligation de présence médicale propre au SESSAD.

Coordination des soins : recommandations HAS et effectifs médicaux

Les recommandations de la HAS sont des recommandations de bonnes pratiques, pas des obligations, et chacune garde son champ : adultes handicapés psychiques, personnes polyhandicapées, parcours en situation de handicap. Pour l’accès aux soins en général, voir les dispositifs d’accès aux soins des personnes handicapées.

Adultes handicapés psychiques : soins somatiques et médecin traitant

Dans la recommandation sur les spécificités de l’accompagnement des adultes handicapés psychiques, on lit : « Les professionnels de l’ESSMS travaillent en coordination avec le médecin traitant de la personne. » Le texte recommande aussi : « Intégrer, dans le projet d’ESSMS, la question de l’accès et de la continuité des soins somatiques, les modalités de mises en œuvre et la coordination avec les médecins traitants et les autres partenaires concernés ».

Le même texte formule d’autres recommandations sur le suivi. L’une est de « Favoriser la coordination entre les soins somatiques et psychiatriques en invitant la personne à informer son médecin généraliste de son suivi psychiatrique et réciproquement ». L’autre concerne la sortie : « Lors de la sortie de l’ESSMS, co-construire avec la personne l’accompagnement nécessaire pour assurer la continuité des soins somatiques, en coordination avec le médecin traitant. » Pour le volet psychiatrique du quotidien, voir la page sur l’infirmier en psychiatrie et handicap.

Polyhandicap : lien avec le médecin traitant et référent du parcours

La recommandation sur l’accompagnement de la personne polyhandicapée demande de préserver le lien avec le médecin traitant de la personne polyhandicapée, en laissant à la famille ou au représentant légal le choix de ce médecin. Elle recommande aussi : « Etablir une coopération entre les intervenants des équipes médicale, paramédicale et éducative par le biais du référent du parcours de soins. »

Le PNDS générique polyhandicap contient cette phrase : « L’ensemble des personnels qui accompagnent la personne est chargé de rapporter systématiquement les modifications constatées dans son état clinique à l’infirmière ou au médecin référent de la personne. » Pour le contexte de ces situations, voir la page sur le polyhandicap en ESMS.

Plan personnalisé de coordination en santé (PPCS)

Le mode d’emploi du PPCS traite du référent dans le domaine du soin : « Dans le domaine du soin, le référent est légitimement le médecin traitant, mais s’il ne le souhaite pas, il peut déléguer cette fonction à un des acteurs de proximité, ou un membre de la coordination d’appui, avec l’accord de la personne. » Il prévoit aussi : « Lorsque le PPCS est élaboré en présence d’une problématique médicale, le médecin traitant est systématiquement impliqué dans l’initiation, la réalisation, et la validation de celui-ci. » Pour organiser les informations de soins au sein de l’équipe, voir l’article sur le dossier de soins coordonné.

Ce que disent les données DREES sur le personnel médical

L’étude de la DREES sur l’accompagnement médico-social des personnes handicapées indique : « Au 31 décembre 2022, le personnel médical représente 2 % des salariés des établissements et services accompagnant les personnes handicapées. » Ce chiffre porte sur l’ensemble de ces établissements et services, pas sur une catégorie en particulier : il ne dit rien de la présence médicale dans une MAS, un IME ou un SESSAD pris isolément.

Sur l’âge, la même étude relève que le personnel médical a 57 ans en moyenne, alors que les âges moyens des autres professions sont compris entre 41 et 48 ans.

Sur le recrutement, elle indique : « 94 % des MAS, 88 % des EAM et 88 % des établissements pour enfants et adolescents polyhandicapés ont déclaré des difficultés de recrutement en 2022 ». Attention à la portée de ce chiffre : la phrase citée ne précise pas les catégories de personnel concernées. Elle ne permet donc pas d’en déduire des difficultés propres au recrutement des médecins.

Impact concret selon le profil : direction, médecin, équipe

Ce qui suit relève de propositions d’organisation, non d’obligations : elles s’appuient sur les textes cités plus haut et doivent être adaptées à la catégorie de structure et au public accueilli.

Pour la direction

• La direction peut commencer par identifier le texte applicable à sa structure (catégorie, public accueilli) avant de comparer avec ce que font d’autres établissements.
• Elle peut décider, dans le projet d’établissement ou de service, comment la coordination avec les médecins traitants et les praticiens extérieurs est organisée et qui en rend compte.
• Elle peut choisir le mode d’exercice du médecin parmi ceux que le code prévoit ; le choix dépend de la catégorie de structure et des moyens disponibles.

Pour le médecin qui intervient dans la structure

• Le médecin peut demander à lire la partie du projet d’établissement qui traite des soins et de la coordination, afin de connaître le cadre de son intervention.
• Il peut convenir avec l’équipe d’un circuit pour que les changements d’état clinique lui soient transmis, ainsi qu’au médecin traitant de la personne lorsque la situation le justifie.
• Il peut vérifier que son statut (salarié, convention, exercice libéral) correspond à l’une des modalités prévues par le code.

Pour l’équipe pluridisciplinaire

L’équipe peut se mettre d’accord sur la manière de signaler un changement de l’état de santé et sur la personne qui reçoit l’information. Les fiches métier du site détaillent les autres fonctions de l’équipe : l’infirmier coordinateur, le psychologue et le kinésithérapeute en MAS et FAM.

Mise en œuvre : projet, statut d’exercice et traçabilité

Une démarche possible, à ajuster selon la structure :

1. Repérer la catégorie de structure et le public accueilli, puis le texte du CASF qui s’y applique.
2. Relire le projet d’établissement ou de service : la HAS recommande, pour les adultes handicapés psychiques, d’y traiter la coordination avec les médecins traitants et les autres partenaires concernés.
3. Fixer par écrit le mode d’exercice des médecins (salariat, convention, exercice libéral) en s’appuyant sur les modalités prévues par le code et rappelées plus haut.
4. Prévoir la transmission des changements d’état clinique ; pour le polyhandicap, le PNDS cité plus haut donne une référence.
5. Garder une trace des échanges avec le médecin traitant, notamment lorsqu’un plan personnalisé de coordination en santé est élaboré.
6. Contrôler le texte en vigueur sur Légifrance avant toute décision d’organisation.

Points de contrôle utiles : la dernière version du projet d’établissement mentionne-t-elle la coordination des soins ? Le statut de chaque médecin est-il documenté ? Le circuit d’information avec le médecin traitant est-il connu de toute l’équipe ?

Perspectives : points de vigilance

L’âge moyen du personnel médical cité plus haut peut inciter les directions à anticiper la relève dans leur gestion prévisionnelle. Le sujet appelle des données plus fines : les chiffres retenus ici ne ventilent pas les effectifs médicaux par type de structure, et la phrase sur les difficultés de recrutement ne distingue pas les catégories de personnel.

Cet article ne couvre pas tout le droit applicable : il se limite aux articles du CASF cités et aux recommandations indiquées. Les articles cités organisent la place du médecin catégorie par catégorie.

Mini-FAQ : médecin en ESMS handicap

Sources officielles

• HAS — Spécificités de l’accompagnement des adultes handicapés psychiques
• HAS — L’accompagnement de la personne polyhandicapée dans sa spécificité
• HAS — Générique Polyhandicap (PNDS)
• HAS — Plan personnalisé de coordination en santé
• DREES — L’accompagnement médico-social des personnes handicapées fin 2022 : plus de personnel mais des difficultés de recrutement
• Légifrance — article D. 344-5-1 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 344-5-13 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 344-5-5 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 344-5-11 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 344-5-12 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 344-5-15 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 312-11 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 312-21 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 312-59-1 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 312-59-9 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 312-55 du code de l’action sociale et des familles