Un protocole de coopération permet à des professionnels de santé de se transférer certains actes ou activités, par dérogation à leurs compétences habituelles. Dans un établissement ou service médico-social du handicap, le dispositif est ouvert mais encadré par des règles précises : qui décide, quelles exigences respecter, quelle formation, quelle déclaration. Cet article les reprend pour les directeurs, IDEC, médecins, infirmiers et aides-soignants, en distinguant ce que les textes prévoient de ce qu’ils ne disent pas.

Ce qu’est un protocole de coopération

Le code de la santé publique pose le principe : les professionnels de santé travaillant en équipe peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération pour mieux répondre aux besoins des patients.

Le mécanisme est un transfert. Selon la HAS : « Par des protocoles de coopération, ils opèrent entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de prévention ». L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes le formule ainsi : Un protocole de coopération permet le transfert d’activités ou d’actes de soins d’un professionnel de santé délégant à un professionnel de santé délégué.

L’ARS Nouvelle-Aquitaine précise la portée de cette dérogation : dans le strict cadre de la mise en œuvre du protocole de coopération considéré, une dérogation est faite aux décrets de compétences de chaque professionnel paramédical de santé.

Autre précision sur les acteurs : l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes indique que « Tous les professionnels de santé, volontaires, peuvent mettre en œuvre un protocole de coopération, quel que soit leur mode d’exercice ».

Local ou national : qui décide en ESMS handicap

Le protocole local : la décision du directeur

Pour un ESMS, la loi prévoit expressément le protocole local. Le code de la santé publique prévoit que Des professionnels de santé exerçant au sein de services ou d’établissements médico-sociaux publics ou privés peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur de l’établissement.

Pour un ESMS du handicap, la décision est donc celle du directeur. Une seconde condition figure dans le même article, mais elle ne vise qu’une catégorie d’établissements : le texte ajoute dans les établissements mentionnés au 6° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, sur avis conforme de la commission de coordination gériatrique. Le 6° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles vise « 6° Les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ». Les établissements pour personnes handicapées relèvent, eux, du 7° : « 7° Les établissements et les services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques ». Cette seconde condition ne vise que les établissements du 6°.

Le périmètre du protocole local est limité. Pour les protocoles locaux, la loi précise : « Ces protocoles ne sont valables qu’au sein des établissements qui en sont à l’initiative. » Un protocole rédigé et décidé dans une structure ne se transporte donc pas tel quel dans une autre.

Le protocole national : un cadre déjà autorisé

À côté du local existent les protocoles nationaux. Un comité national est chargé de leur déploiement : Un comité national des coopérations interprofessionnelles est chargé de la stratégie, de la promotion et du déploiement des coopérations interprofessionnelles. Il joue aussi un rôle de proposition : Il propose la liste des protocoles nationaux à élaborer et à déployer sur l’ensemble du territoire.

Un repère chiffré, à manier avec prudence. La HAS écrit : fin 2023, on comptait 57 protocoles nationaux de coopération autorisés. La source ne précise pas combien de ces protocoles concernent un ESMS handicap. Avant d’adhérer à un protocole national, l’équipe a intérêt à vérifier que son contenu et son périmètre correspondent bien à sa situation.

Les exigences essentielles de qualité et de sécurité

Un protocole n’est pas un simple accord d’équipe. Le code précise d’abord que Les protocoles de coopération sont rédigés par les professionnels de santé. Il renvoie ensuite à un décret pour fixer les exigences : Un décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé définit les exigences essentielles de qualité et de sécurité des protocoles de coopération. Le code ajoute que Les protocoles précisent les dispositions d’organisation spécifiques auxquelles est subordonnée leur mise en œuvre.

Le décret en question énumère ces exigences, dont la première : « 1° Respecter les recommandations de bonnes pratiques élaborées ou validées par la Haute Autorité de santé ». Il demande aussi : « 4° Définir les conditions de qualité et de sécurité du processus de prise en charge des patients relatives : a) Aux modalités de leur inclusion dans le protocole et aux différentes étapes de l’intervention des professionnels de santé, » Cette définition passe par des procédures établies « au moyen d’arbres de décision associant une action à chaque situation identifiée, sans que les professionnels délégués puissent effectuer un diagnostic ou un choix thérapeutique non prévus dans le protocole ».

Pour une équipe d’ESMS, la conséquence est pratique : le protocole doit décrire des situations précises et les réponses prévues pour chacune. Le délégué agit dans ce cadre écrit, pas au-delà.

La formation du délégué et l’information du patient

Le texte renvoie la formation au protocole lui-même : Les protocoles de coopération précisent les formations nécessaires à leur mise en œuvre. L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes précise, pour le délégué : le professionnel délégué doit justifier d’une formation pour la réalisation des actes dérogatoires, préalablement à la mise en œuvre effective du protocole.

Côté personne accompagnée, la loi prévoit une information : Le patient est informé des conditions de sa prise en charge dans le cadre d’un protocole de coopération.

Impact concret par profil métier

Le directeur. C’est lui qui prend la décision pour un protocole local, comme vu plus haut. C’est aussi le responsable de la structure qui déclare la mise en œuvre, ce que détaille la section suivante. Pour situer ce que ses équipes peuvent déjà faire, il peut s’appuyer sur le guide des soins et du paramédical en ESMS.

L’IDEC et le médecin. Le code confie la rédaction des protocoles aux professionnels de santé : la question de leur participation se pose donc d’emblée. Le rôle de l’infirmier coordinateur est présenté dans la fiche métier de l’IDEC en ESMS handicap.

L’infirmier. Les infirmiers figurent dans la liste de professionnels paramédicaux publiée par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes. Pour mesurer ce que la réglementation lui ouvre en dehors de la coopération, voir la page sur la réforme infirmière en ESMS et celle sur l’élargissement du rôle de l’infirmier en matière de vaccination. Pour la pratique avancée, consulter les articles sur l’infirmier en pratique avancée en ESMS et sur l’accès direct et la primo-prescription.

L’aide-soignant. L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes donne la liste des professionnels paramédicaux pouvant mettre en œuvre un protocole de coopération : « aides-soignants, ambulanciers, assistants dentaires, audioprothésistes, auxiliaires de puériculture, assistants de régulation médicale, diététiciens, ergothérapeutes, infirmiers, manipulateurs d’électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes, opticiens lunetier, orthophonistes, orthoptistes, prothésistes et orthésistes, pédicures-podologues, physiciens médicaux, psychomotriciens, techniciens de laboratoire ». Un aide-soignant peut donc être concerné, dans les limites d’un protocole écrit et après la formation prévue. Son cadre d’exercice habituel est décrit dans la fiche métier de l’aide-soignante en ESMS et, pour la MAS, dans l’article sur l’aide-soignant en MAS.

Les équipes éducatives et d’accompagnement. Les AES, les AMP, les éducateurs et les moniteurs-éducateurs ne figurent pas dans la liste de professions publiée par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, et le code réserve la démarche de coopération aux professionnels de santé. Un protocole de coopération ne peut donc pas servir à leur confier un acte de soin.

Mettre en œuvre : déclaration en ligne et indicateurs annuels

Une méthode possible, étape par étape (ordre indicatif, hors obligations rappelées ci-dessous) :

• identifier le besoin et les professionnels volontaires, délégants et délégués ;
• rédiger le protocole avec ses arbres de décision, ses conditions d’inclusion et ses formations ;
• obtenir la décision du directeur ;
• former le délégué avant tout acte dérogatoire ;
• déclarer le protocole en ligne ;
• transmettre chaque année les indicateurs de suivi.

La déclaration est une obligation réglementaire. Selon le code de la santé publique, la mise en œuvre d’un protocole local, ainsi que toute modification ultérieure relative aux membres de l’équipe engagée dans cette mise en œuvre, est déclarée par le responsable de la structure d’emploi, d’exercice ou de coordination ou de l’entité décisionnaire au moyen d’une application en ligne disponible sur le site internet du ministère chargé de la santé. Un changement dans la composition de l’équipe passe donc aussi par cette déclaration.

La date compte. Le texte précise que La date de déclaration d’un protocole local constitue sa date de mise en œuvre effective. Pour la déclaration d’un protocole national, l’ARS Nouvelle-Aquitaine indique de même que la date de mise en œuvre du protocole est celle du dépôt du dossier sur la plateforme. Dans tous les cas, la formation du délégué est exigée préalablement à la mise en œuvre effective.

Le suivi se fait ensuite chaque année. Le code prévoit que le responsable transmet annuellement au directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente des indicateurs de suivi des protocoles au moyen de l’application en ligne mentionnée au I. L’ARS Bourgogne-Franche-Comté le rappelle aux équipes : Les équipes engagées dans un protocole local doivent transmettre annuellement à l’ARS les données relatives aux indicateurs de suivi et toute donnée pertinente mentionnée dans celui-ci. Mieux vaut donc prévoir les indicateurs dès l’écriture du protocole.

Limites du dispositif et pièges à éviter

Ne pas confondre les outils. La dérogation aux compétences décrite plus haut est celle du protocole de coopération ; pour les protocoles de soins du quotidien, voir l’article sur les protocoles de soins en ESMS.

Ne pas importer le protocole PA-PH de ville. L’Assurance Maladie présente un protocole médico-infirmier destiné aux patients âgés ou handicapés à domicile : Ce protocole de coopération entre médecins traitants et infirmiers vise à assurer un suivi coordonné des patients âgés ou en situation de handicap, qui éprouvent des difficultés à se déplacer pour se rendre en consultation. Mais ameli en réserve l’accès : Seuls les professionnels de santé exerçant dans un cadre coordonné (maison de santé pluriprofessionnelle, centre de santé, équipe de soins primaires ou communauté professionnelle territoriale de santé) sont éligibles pour participer à ce protocole. Les établissements et services médico-sociaux ne figurent pas dans cette liste de cadres d’exercice.

Mesurer la charge réelle. Les professionnels d’un ESMS qui souhaitent aller plus loin que leur cadre d’exercice disposent d’une voie encadrée. Elle ne remplace ni la décision du directeur ni les exigences de qualité et de sécurité décrites plus haut.

Pour situer ces enjeux dans le parcours de formation des infirmiers, voir aussi l’article sur le diplôme d’État d’infirmier et la spécialisation en ESMS.

Mini-FAQ : protocole de coopération en ESMS handicap

Sources officielles

• HAS — Accélérer les coopérations et les partages de tâches entre professionnels de santé
• ARS Auvergne-Rhône-Alpes — Mettre en œuvre et adhérer à un protocole de coopération
• ARS Nouvelle-Aquitaine — Protocoles de coopération entre professionnels de santé
• ARS Bourgogne-Franche-Comté — Protocole de coopération entre professionnels de santé
• ameli — Protocole médico-infirmier pour la prise en charge à domicile des patients âgés ou handicapés
• Légifrance — article L. 4011-1 du code de la santé publique
• Légifrance — article L. 4011-2 du code de la santé publique
• Légifrance — article L. 4011-3 du code de la santé publique
• Légifrance — article L. 4011-4-2 du code de la santé publique
• Légifrance — article R. 4011-1 du code de la santé publique
• Légifrance — article D. 4011-4 du code de la santé publique
• Légifrance — article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles