La dénutrition chez les personnes en situation de polyhandicap se dépiste avant de se traiter, et plusieurs repères usuels — l’IMC chez l’enfant, certains dosages biologiques, la toux lors des fausses routes — y demandent une lecture prudente, détaillée plus bas. Cet article reprend les critères de diagnostic, les particularités du polyhandicap, l’organisation possible en MAS, en FAM, en EEAP ou en IME accueillant des personnes polyhandicapées, puis les repères qui conduisent à envisager la nutrition entérale. Il s’adresse aux IDE, IDEC, médecins, diététiciens, AS, AES, orthophonistes et chefs de service.

Un point de périmètre d’abord. Les repères chiffrés présentés ici viennent du PNDS polyhandicap et valent pour les personnes polyhandicapées. Les sources mobilisées n’établissent pas de seuils diagnostiques pour l’ensemble des personnes handicapées : autisme, déficience intellectuelle sans polyhandicap et troubles psychiques ne sont pas couverts par ces chiffres. Pour situer le public concerné, le lecteur peut se reporter à l’article sur la définition du polyhandicap et les besoins d’accompagnement en ESMS.

Ce que dit la recommandation sur le diagnostic de la dénutrition

Le socle est la recommandation de diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte. Sur la méthode, elle pose que Le diagnostic de dénutrition est exclusivement clinique ; il repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique chez l’enfant comme chez l’adulte.

Le public visé compte. Cette recommandation s’adresse aux adultes de moins de 70 ans, ainsi qu’aux enfants. Une recommandation distincte existe pour les personnes plus âgées ; elle indique que le seuil de dénutrition selon l’IMC est plus élevé chez la personne de 70 ans et plus. Ce seuil vise ce public ; il n’est pas repris ici.

Trois points de la recommandation intéressent directement les équipes d’ESMS.

• Sur le poids : Le poids doit être mesuré à chaque consultation et/ou hospitalisation et renseigné dans le dossier médical. La formulation vise les consultations et les hospitalisations ; le PNDS polyhandicap, lui, indique : « Cette évaluation est basée sur des mesures anthropométriques : Mesure mensuelle du poids ».
• Sur l’IMC : Un Indice de masse corporelle (IMC) normal ou élevé n’exclut pas la possibilité d’une dénutrition.
• Sur la biologie : L’albuminémie n’est pas un critère diagnostique ; c’est un critère de sévérité de la dénutrition.

Pour l’enfant, la recommandation ajoute que de nouvelles courbes d’IMC pour les enfants s’appliquent au diagnostic de la dénutrition. Chez l’enfant polyhandicapé, le PNDS apporte cependant une réserve sur l’IMC, développée plus bas.

La lecture en équipe des critères d’évaluation se prolonge dans l’article sur l’évaluation des ESMS, le référentiel et la préparation des critères.

Polyhandicap : prévalence, facteurs de risque et pièges du dépistage

Une dénutrition à dépister systématiquement

Le PNDS polyhandicap ouvre sur un constat : La dénutrition est fréquente chez les personnes polyhandicapées. Il rapporte une prévalence de 66 % chez l’enfant (Campanozzi, 2007), prévalence de 60% chez l’adulte (Benigni, 2011), et indique qu’elle doit être systématiquement dépistée. Ces chiffres décrivent la population polyhandicapée ; ils ne se transposent pas à l’ensemble des personnes accompagnées dans un IME ou un FAM.

Le même document présente le polyhandicap comme un facteur de risque en lui-même : Le polyhandicap constitue intrinsèquement un facteur de risque de dénutrition. Il cite notamment :

• dépendance pour se nourrir ;
• difficultés d’expression des envies alimentaires et de liberté des choix ;
• mauvais état bucco-dentaire éventuel.

Le dernier point renvoie à la santé bucco-dentaire, dont la coordination est illustrée dans l’article sur la coordination des soins bucco-dentaires en établissement.

L’IMC : un repère dont il faut connaître les limites

Le PNDS précise que le calcul de l’IMC n’est intéressant que pour l’adulte et que pour l’enfant polyhandicapé l’IMC n’est pas un critère fiable. La recommandation de bonne pratique sur le polyhandicap invite à repérer une forte baisse de l’indice de masse corporelle (IMC) en cas d’accélération du métabolisme dû à une spasticité sévère ou une dyskinésie, en précisant : à confronter avec l’état clinique habituel de la personne.

Les critères rapportés par le PNDS

Pour l’enfant polyhandicapé, le PNDS rapporte des critères de l’ESPGHAN, parmi lesquels : Stagnation pondérale et/ou ralentissement de la croissance staturale. Pour l’adulte polyhandicapé, il précise que La présence d’un seul de ces critères fait évoquer un risque de dénutrition, parmi lesquels :

• Perte de 3 kg si IMC < 16 ou de 5 kg si IMC > 16 ;
• Amaigrissement de 5% par rapport au poids de référence.

Ces repères valent pour la personne polyhandicapée.

Marasme et marqueurs biologiques trompeurs

Sur la forme de la dénutrition, le PNDS indique : La forme la plus fréquente de malnutrition dans cette population est le marasme, qui peut se compliquer en dénutrition hypoalbuminémique. La conséquence pratique concerne la biologie : L’albumine, la préalbumine et la CRP sont à réserver au patient instable ou décompensé. Le texte en donne la raison : elles restent normales et faussement rassurantes en cas de marasme. En cas de marasme, ces trois dosages peuvent donc rassurer à tort.

Fausses routes silencieuses et durée des repas

Le PNDS décrit ainsi les fausses routes : « Minimes et répétitives, liées à l’inhalation de liquides ou d’alimentation semi-liquide ou mixée » ; le texte poursuit : « pouvant passer inaperçues si la toux est minime ou absente ».

La recommandation de bonne pratique sur la santé de la personne polyhandicapée liste, dans la recherche des causes organiques : contrôle régulier du poids et de l’IMC, perte d’appétit ; difficultés d’alimentation, augmentation de la durée des repas.

L’équipe autour de la dénutrition

Le PNDS rapporte une suggestion sur la composition de l’équipe : l’évaluation et le suivi nutritionnel soient réalisés par une équipe multidisciplinaire incluant idéalement un médecin, un diététicien, un infirmier, un orthophoniste, un kinésithérapeute, un psychologue et un ergothérapeute.

Pour le recours au spécialiste, la recommandation de bonne pratique sur le polyhandicap indique, pour la dénutrition : orientation vers des professionnels spécialisés, à un nutritionniste sensibilisé au polyhandicap et connaissant bien l’alimentation hachée ou mixée, à un médecin traitant ou MPR.

Les fiches métier du site détaillent le cadre d’exercice des professions concernées : l’orthophoniste en ESMS, le kinésithérapeute en MAS et FAM et, plus largement, les soins et le paramédical en ESMS.

Organiser le dépistage et le plan nutritionnel en établissement

Inscrire la dénutrition dans le projet personnalisé

Le référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS comporte un critère précis : 2.4.4 – Les professionnels adaptent le projet d’accompagnement aux risques de dénutrition, malnutrition et/ou des troubles de la déglutition auxquels la personne est confrontée. Les repères chiffrés du PNDS, eux, ne valent que pour le polyhandicap.

Pour les établissements concernés, on pourra relire le fonctionnement de la MAS, celui du FAM et l’article de comparaison IME, MAS, FAM ou foyer de vie.

Menus, textures, appétence et compléments

La recommandation de bonne pratique sur la vie quotidienne demande : « Répondre aux besoins nutritionnels de la personne polyhandicapée dans l’élaboration des menus. » Pour cela, il faut évaluer, avec l’aide de la famille et des professionnels, ses besoins en amont, dans le cadre des bilans médicaux.

Sur la présentation, le même texte invite à la recherche du caractère appétant de l’alimentation, en particulier pour les repas en texture modifiée, en variant les plats, en dissociant les aliments et en soignant la présentation de l’assiette. Sur la texture mixée, le PNDS écrit : La texture mixée s’adresse aux personnes dont la mobilité de la langue n’est qu’antéro-postérieure et/ou totalement édentées.

Pour les compléments nutritionnels oraux, le PNDS précise que les CNO « complètent » les repas et ne doivent pas les remplacer. Il ajoute : Ils seront proposés de préférence au goûter et le soir. Ce repère porte sur les compléments de la personne polyhandicapée.

Points de contrôle pour l’équipe

• Le poids est-il tracé, avec un poids de référence identifiable ?
• Pour la personne polyhandicapée, la pesée mensuelle rapportée par le PNDS est-elle organisée ?
• Les observations de repas (durée, appétit, toux, difficultés) sont-elles transmises par écrit ?
• Le médecin sait-il que l’albumine, la préalbumine et la CRP peuvent rassurer à tort en cas de marasme ?
• La famille a-t-elle été consultée sur les besoins et les goûts de la personne ?
• Un avis spécialisé est-il accessible en cas de doute ?

Quand envisager la nutrition entérale

Le PNDS polyhandicap rapporte deux repères, valables pour la personne polyhandicapée : L’ESPGHAN recommande de recourir à une alimentation entérale lorsque le temps de nutrition par voie orale dépasse 3 heures par jour (Romano 2017) ou si la personne ne se nourrit plus qu’avec des compléments nutritionnels oraux (CNO). Le même texte ajoute : « Il est nécessaire de toujours bien peser les indications avec la famille et les équipes ».

Perspectives : décliner les repères dans chaque établissement

Les sources citées fixent des critères et des repères ; leur déclinaison concrète appartient à chaque établissement, dans le projet d’établissement et dans le projet personnalisé de chaque personne.

Pour les personnes polyhandicapées vieillissantes, voir l’article sur le vieillissement des personnes polyhandicapées en MAS et FAM.

Mini-FAQ : dénutrition et polyhandicap

Sources officielles

• HAS — Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte
• HAS — Recommandation dédiée au diagnostic de la dénutrition chez les personnes plus âgées
• HAS — Générique Polyhandicap, PNDS
• HAS — L’accompagnement de la personne polyhandicapée dans sa spécificité : la santé
• HAS — L’accompagnement de la personne polyhandicapée dans sa spécificité : la vie quotidienne
• HAS — Référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS