Les événements indésirables en ESMS ne remontent pas tous au conseil de la vie sociale : la loi limite l’avis à ce qui touche l’organisation ou le fonctionnement de la structure, tandis que la HAS attend une communication plus large aux parties prenantes. Cet article distingue ce que le droit impose, ce que l’évaluation qualité recommande, et propose une méthode pour présenter ces événements en réunion de CVS sans déborder du périmètre légal.

Trois notions à ne pas confondre : événement indésirable, dysfonctionnement grave, EIGS

Le vocabulaire mélange trois régimes différents, et cette confusion nourrit l’idée fausse que le CVS doit être informé de tout incident. Un « événement indésirable » est un événement non souhaité qui peut affecter la santé d’une personne, sa sécurité ou le bon fonctionnement d’un établissement — une notion de qualité, pas une catégorie juridique. En pratique, ces évènements sont désignés sous le terme d’évènements indésirables (EI) ou évènements indésirables liés aux soins (EIAS).

Le référentiel d’évaluation de la HAS en fait un objectif à part entière : l’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables. C’est un point d’évaluation qualité, satisfait ou non par un organisme évaluateur accrédité — pas une obligation légale opposable en tant que telle.

La loi, elle, ne parle pas d’« événement indésirable » mais de « dysfonctionnement grave » et d’« événement » au sens de l’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des familles. Le texte impose que les établissements et services et les lieux de vie et d’accueil informent sans délai, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, les autorités administratives compétentes pour leur délivrer l’autorisation prévue à l’article L. 313-1 ou pour recevoir leur déclaration en application des articles L. 321-1 et L. 322-1 de tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation susceptible d’affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées.

Troisième régime : l’événement indésirable grave associé à des soins (EIGS), défini par le code de la santé publique. Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. Ce régime obéit à une procédure de déclaration propre, distincte de l’information du CVS. Sur les mécanismes de signalement des maltraitances qui recoupent une partie de ces situations, voir notre guide 3133 et SIRENA.

Ce que le CVS est légalement avisé — et ce qu’il ne l’est pas

Tout événement indésirable ne déclenche pas une information du CVS. Le texte réglementaire est plus étroit : le conseil de la vie sociale de l’établissement, du service, du lieu de vie ou du lieu d’accueil concerné ou, à défaut, les groupes d’expression prévus au 1° de l’article D. 311-21 sont avisés des dysfonctionnements et des événements mentionnés à l’article L. 331-8-1 qui affectent l’organisation ou le fonctionnement de la structure. Cet avis vise donc les dysfonctionnements et événements de l’article L. 331-8-1, et parmi eux ceux qui affectent l’organisation ou le fonctionnement de la structure.

Ce que le directeur transmet n’est pas un dossier brut : le directeur de l’établissement, du service, du lieu de vie ou du lieu d’accueil ou, à défaut, le responsable de la structure communique à ces instances la nature du dysfonctionnement ou de l’événement ainsi que, le cas échéant, les dispositions prises ou envisagées par la structure pour remédier à cette situation et en éviter la reproduction. Le texte vise deux éléments : la nature du fait, et les mesures prises ou envisagées.

Sur la composition et le fonctionnement de cette instance, voir notre guide CVS en ESMS, et sur son articulation avec les autres instances de pilotage, notre article instances de pilotage en ESMS.

L’information adressée à l’autorité administrative obéit à des règles de forme distinctes de celles applicables au CVS. Lorsque l’information a été transmise oralement, elle est confirmée dans les 48 heures par messagerie électronique ou, à défaut, par courrier postal. Et surtout : l’information transmise ne contient aucune donnée nominative et garantit par son contenu l’anonymat des personnes accueillies et du personnel. Ce principe encadre ce que reçoit l’autorité de tarification et de contrôle ; il n’est pas énoncé pour le CVS par le texte — en pratique, présenter au CVS un compte rendu anonymisé plutôt qu’un dossier nominatif reste une précaution de méthode à adopter, pas une obligation écrite pour cette instance.

Cas particulier : quand l’événement relève d’un EIGS, en cas d’événement indésirable grave associé à des soins, la déclaration au directeur général de l’agence régionale de santé prévue aux articles L. 1413-14 et L. 1413-15 du code de la santé publique vaut information de cette autorité au titre de l’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des familles. Et lorsque la structure concernée relève de plusieurs autorités, le directeur ou, à défaut, le responsable de la structure doit également l’en informer dans les conditions prévues à l’article R. 331-8. Ces obligations concernent la ou les autorités de tutelle — elles ne dispensent ni ne remplacent l’avis au CVS prévu par ailleurs pour les dysfonctionnements qui affectent l’organisation ou le fonctionnement de la structure.

Le CVS n’est pas non plus l’instance de traitement des réclamations sur ces dysfonctionnements. Dans le cas où il est saisi de demandes d’information ou de réclamations concernant les dysfonctionnements mentionnés à l’article L. 331-8-1, le président oriente les demandeurs vers les personnes qualifiées, le dispositif de médiation ou le délégué territorial du défenseur des droits. Sur le rôle du président dans ce type de situation, voir notre article président du CVS : accompagner un usager dans son mandat.

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Ce que regarde la HAS : les critères 3.13 et les bilans annuels

Le référentiel HAS ne s’arrête pas au recueil interne des événements indésirables. L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes — une exigence plus large que le seul avis légal au CVS, puisqu’elle vise l’ensemble des parties prenantes de l’établissement. La HAS attend également : Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des évènements indésirables.

Les bilans annuels du dispositif donnent la mesure de l’écart entre ce que le référentiel attend et ce qui est constaté sur le terrain. La totalité des critères impératifs ont été satisfaits dans 19% des évaluations réalisées en 2024. Sur le seul volet CVS, la progression est nette : plus de 2/3 des évaluations réalisées en 2024 comportent une grille CVS, une part en progression de 8 points par rapport à l’année 2023. Et la HAS constate que l’analyse des scores issus de la grille d’entretien avec le CVS révèle une implication satisfaisante de l’instance sur les thématiques directement en lien avec la participation des personnes accompagnées.

Sur les conséquences d’une cotation insuffisante, la règle est écrite noir sur blanc : si un critère impératif est coté 1, 2 ou 3 lors de l’évaluation, l’ESSMS devra élaborer un plan d’action pour améliorer la situation, immédiatement après la transmission du rapport d’évaluation et en rendre compte à son autorité de tarification et de contrôle. Sur l’articulation entre calendrier d’évaluation et pilotage budgétaire, voir notre article CPOM et évaluation HAS.

Ce cadrage évolue : en juin 2024, la HAS publié une fiche sur l’obligation de mise en place d’un CVS visant notamment à clarifier la liste des ESSMS concernés et préciser les modalités d’évaluation lorsque cette obligation n’a pas été satisfaite. Sur ce que l’évaluateur regarde concrètement une fois la réunion de CVS tenue, voir notre article évaluation du CVS : ce que la HAS regarde après la réunion.

Méthode : préparer et présenter un point événements indésirables en CVS

Le code prévoit un droit propre du CVS dans la procédure d’évaluation elle-même, distinct de l’avis sur les dysfonctionnements : il est entendu lors de la procédure d’évaluation, est informé des résultats et associé aux mesures correctrices à mettre en place. Ce droit d’audition, d’information sur les résultats et d’association aux mesures correctrices constitue un point d’appui pour construire un point récurrent événements indésirables à l’ordre du jour, plutôt qu’un compte rendu ponctuel décidé au cas par cas.

Sur la base de ce qui précède, une méthode de présentation tient en quatre repères, qui restent des choix d’organisation et non des obligations écrites par le texte :

• ne présenter que les dysfonctionnements et événements qui affectent l’organisation ou le fonctionnement de la structure — pas le registre complet des événements indésirables recueillis en interne ;
• présenter deux éléments par événement retenu : sa nature, et les mesures prises ou envisagées pour en éviter la reproduction ;
• anonymiser systématiquement la présentation, dans le même esprit que ce que le texte impose pour l’information transmise à l’autorité de tarification et de contrôle ;
• renvoyer toute demande de réclamation individuelle formulée en séance vers les personnes qualifiées, la médiation ou le délégué du Défenseur des droits, sans instruction par le CVS lui-même.

Dans les structures sans CVS constitué, ce sont, à défaut, les groupes d’expression prévus au 1° de l’article D. 311-21, qui sont avisés. Sur l’adaptation de la représentation des usagers dans ces situations, voir nos articles CVS et usagers non communicants et CVS rénové en ESMS.

Le point événements indésirables en CVS ne se substitue pas aux autres canaux de signalement externe. Sur la procédure d’inspection et les obligations de signalement qui s’y articulent, voir notre article inspections ARS en ESMS. Et pour l’angle protocole interne de traitement des incidents répétés, développé côté EHPAD mais transposable en ESMS, voir événements indésirables en EHPAD.

Perspectives : vers une communication plus systématique aux parties prenantes

La direction prise par la HAS dépasse le seul CVS. Le Conseil de l’engagement pour les usagers (CEU) poursuit ses travaux et mène notamment une réflexion pour une meilleure participation des personnes dans les Commissions des usagers en établissement de soins (CDU) et Conseils de la vie sociale en établissements sociaux et médico-sociaux (CVS). Le référentiel d’évaluation formule, de son côté, une attente de communication sur le traitement des événements indésirables auprès des parties prenantes.

Pour les ESMS, cela signifie construire, au-delà du strict avis légal, une pratique de communication régulière — sans jamais confondre ce que le droit impose au CVS avec ce que l’évaluation qualité recommande comme communication plus large aux parties prenantes. C’est cette distinction, faite dès la préparation de l’ordre du jour, qui évite la double erreur : sous-informer le CVS de ce qu’il doit légalement savoir, ou lui transférer une charge d’instruction — sur les réclamations, sur le registre complet des incidents — que le texte ne lui confie pas.

Mini-FAQ : événements indésirables et information du CVS

Sources officielles

• HAS — Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux
• HAS — Dispositif d’évaluation de la qualité des ESSMS : bilan annuel 2024
• HAS — Bientraitance et gestion des signaux de maltraitance en établissement
• Cour des comptes — Pôle public médico-social de Monségur (PPMS), Gironde
• HAS — Faciliter l’engagement des usagers
• Légifrance — article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article R. 331-8 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article R. 331-9 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article R. 331-10 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 311-15 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article R. 1413-67 du code de la santé publique