Le cytomégalovirus (CMV) est, selon la HAS, la première cause de handicap congénital d’origine infectieuse. Une nouvelle recommandation de la Haute Autorité de santé précise la conduite à tenir face à ce risque, du dépistage au traitement, et détaille les mesures attendues dans les métiers au contact de jeunes enfants — un enjeu direct pour les équipes qui accompagnent, en CAMSP, SESSAD, IME, MAS ou FAM, des enfants porteurs de handicaps neurosensoriels ou neurodéveloppementaux.

Ce que publie la HAS sur le cytomégalovirus congénital

La Haute Autorité de santé a publié une recommandation de bonne pratique consacrée au dépistage du cytomégalovirus au premier trimestre de la grossesse, assortie d’une fiche mémo et d’un avis de son collège. Le virus se transmet par contact rapproché direct ou indirect via des liquides biologiques contaminés : urine, salive, sang, larmes, sécrétions nasales ou vaginales, sperme, lait maternel. Dans son communiqué, la HAS rappelle qu’en France, près de la moitié de la population a déjà été en contact avec le CMV. La séroprévalence du CMV chez les femmes françaises de 15 à 49 ans est de 45,6 %, un taux qui grimpe jusqu’à 90 % dans les DROM. Pendant la grossesse, l’infection toucherait 1 à 4 % des femmes enceintes.

Contractée en période périconceptionnelle ou au premier trimestre, l’infection maternelle expose le fœtus à un risque de transmission fœtale respectivement de 21 % et 36,8 %. C’est ce risque qui fait du CMV congénital un enjeu direct pour le secteur médico-social : la prévalence néonatale de l’infection congénitale à CMV est d’environ 0,4 % des naissances et l’infection représente la première cause de handicap congénital d’origine infectieuse. Les séquelles possibles, lorsque la transmission survient tôt, incluent une perte auditive neurosensorielle unilatérale ou bilatérale, symptômes neurologiques, troubles du neurodéveloppement, troubles de l’équilibre — des situations que les CAMSP, SESSAD et IME accompagnent au quotidien. La HAS précise toutefois que ce risque de séquelles reste inférieur à 1 % et diminue fortement après le premier trimestre.

Du dépistage validé par la HAS à la prise en charge désormais détaillée

La HAS avait déjà tranché sur le principe du dépistage : elle s’est prononcée favorablement pour le dépistage du cytomégalovirus (CMV) chez les femmes enceintes séronégatives ou de statut inconnu, avec réévaluation à 3 ans. Ce dépistage reste, pour l’heure, mené dans le cadre d’une phase expérimentale du dépistage systématique, avec un recensement des cas volontaire auprès du centre national de référence des herpèsvirus.

La nouvelle recommandation de la HAS détaille le parcours qui suit ce dépistage. Chez une femme dont la sérologie CMV est négative ou inconnue, une sérologie CMV doit être réalisée afin de définir le statut sérologique de la femme. Selon le résultat, l’interprétation diffère : en cas de séroconversion récente confirmée notamment par l’avidité des IgG, la HAS recommande un report du projet de grossesse de 2 mois sans contrôle sérologique ni PCR ultérieure. Chez les patientes séronégatives déjà enceintes, la sérologie CMV est à renouveler toutes les 4 semaines, avec une dernière sérologie entre 13+0 SA et 14+0 SA.

En cas de primo-infection confirmée, la HAS recommande de traiter précocement une primo-infection maternelle à CMV confirmée par valaciclovir à la dose de 8 grammes par jour, jusqu’à l’amniocentèse. L’amniocentèse est à réaliser le plus tôt possible à partir de 18 SA : une PCR-CMV sur le liquide amniotique négative pour le CMV à 18 SA permet d’écarter une infection congénitale dans 90 % des cas. Sur ce geste, le risque de perte fœtale directement attribuable à l’amniocentèse est faible (inférieur à 1 pour 1 000 interventions). Si le résultat est négatif, il est recommandé d’interrompre le traitement par valaciclovir et la femme reprend un suivi obstétrical classique.

Ce que cette recommandation change pour les équipes médico-sociales

Professionnelles au contact étroit de jeunes enfants, en projet de grossesse

Le cœur de la recommandation concerne aussi les professionnelles elles-mêmes. La HAS rappelle que les femmes enceintes sont d’autant plus exposées qu’elles travaillent auprès d’enfants en bas âge, notamment parce que les enfants de moins de 18 mois excrètent plus fréquemment et avec une plus forte charge virale le CMV que les enfants plus âgés. Pour la France, dans un contexte professionnel impliquant des contacts étroits avec des enfants en bas âge (crèche, pouponnière, halte-garderie, assistante maternelle, pédiatrie, etc.), la HAS est claire : les mesures préventives doivent être strictement appliquées et renforcées lors d’un projet de grossesse et au premier trimestre de grossesse, car l’exposition au CMV dans ce contexte est supérieure à la population générale.

Concrètement, ces mesures consistent notamment à se laver soigneusement les mains à l’eau et au savon pendant 15 à 20 secondes après tout contact avec les couches ou les sécrétions d’un enfant, à ne pas partager couverts, verres ou brosses à dents avec les jeunes enfants, et à éviter de les embrasser sur la bouche.

La HAS elle-même ne recommande pas de changement de poste dans ce cadre : le renforcement des mesures d’hygiène est la seule mesure prescrite pour la France. C’est un point à connaître pour éviter toute confusion, car d’autres recommandations étrangères vont plus loin. La Société suisse de gynécologie et d’obstétrique, dans un tableau comparatif cité par l’argumentaire de la HAS, recommande ainsi d’éviter autant que possible le contact professionnel étroit entre les femmes enceintes et les enfants < 4 ans (changement de poste de travail), tout particulièrement jusqu'à 14 SA. Cette divergence entre pays éclaire un point sur lequel les directions d'établissement devront rester attentives, sans que la France n'ait retenu cette option.

Directions et encadrement : relayer l’information sans se substituer au suivi médical

Pour les directions d’établissement et les fonctions RH, la portée de cette recommandation est double. D’une part, elle légitime le rappel des règles d’hygiène de base déjà en vigueur dans les collectifs d’enfants : la HAS souligne que ces précautions sont particulièrement importantes pour les personnes travaillant au contact de jeunes enfants, notamment en crèche, halte-garderie ou les assistantes maternelles — une formulation qui vaut tout autant pour les CAMSP ou les structures de la petite enfance adossées à un ESMS. D’autre part, la recommandation reste un texte médical : elle s’adresse en premier lieu aux médecins généralistes, sages-femmes, gynécologues-obstétriciens et médicaux, biologistes médicaux, pharmaciens, échographistes et pédiatres. Le rôle des équipes médico-sociales n’est donc pas de prescrire un suivi sérologique, mais de sensibiliser et d’orienter vers ces professionnels de santé toute salariée en projet de grossesse exposée à un contact étroit avec de jeunes enfants.

Équipes accompagnant des enfants sourds ou porteurs de troubles du neurodéveloppement

Le CMV congénital n’est pas qu’un sujet de prévention en amont : c’est aussi une étiologie que les professionnels du handicap retrouvent dans des parcours d’enfants déjà accompagnés. Les séquelles décrites par la HAS — perte auditive, troubles neurologiques ou du neurodéveloppement — recoupent directement les situations suivies en CAMSP puis en services de SESSAD, en IME ou, pour les formes les plus sévères associées à un polyhandicap accompagné en MAS et FAM. Un repérage précoce en crèche ou dans le cadre d’un parcours de repérage du handicap chez le jeune enfant peut, sans jamais poser de diagnostic étiologique à la place du médecin, orienter plus tôt vers un bilan approprié. Les professionnels accompagnant une surdicécité ou un handicap sensoriel rare retrouvent, eux aussi, dans cette recommandation, un rappel du poids des causes infectieuses congénitales derrière certains tableaux cliniques qu’ils accompagnent sans toujours pouvoir en retracer l’origine.

Ce que cette recommandation change en amont des ESMS

Pour les ESMS, cette recommandation ne modifie aucune procédure d’accompagnement immédiate : elle s’inscrit en amont, au moment du dépistage et du suivi obstétrical, avant même que naisse l’enfant potentiellement concerné. Elle ne dit rien, en revanche, du statut de l’exposition professionnelle au CMV au regard du droit du travail, ni d’une évolution des postes de travail en France comparable à celle recommandée par la Société suisse de gynécologie et d’obstétrique : sur ce point, la HAS s’en tient au renforcement des mesures d’hygiène présenté plus haut. Le dépistage lui-même reste mené dans le cadre d’une phase expérimentale du dépistage systématique, ce qui laisse ouverte la possibilité d’ajustements lors de sa réévaluation.

Deux échéances sont d’ores et déjà connues. La HAS prévoit un document d’information à destination des femmes enceintes, qu’elle publiera au mois d’octobre. Elle se positionne aussi pour qu’à terme, les sages-femmes puissent également prescrire le valaciclovir dans cette indication, après avis d’un CPDPN ou d’un centre expert — une évolution qui, si elle se confirme, réduirait le délai entre diagnostic et traitement. Pour les CAMSP et les services de repérage précoce, cela renforce l’intérêt de maintenir un lien étroit avec les parcours de repérage précoce du handicap et de suivre les évolutions en cours des CAMSP, deux maillons directement concernés par une étiologie infectieuse mieux dépistée en amont.

Mini-FAQ : cytomégalovirus congénital et recommandation HAS

Sources officielles

• HAS — La HAS précise les modalités de prise en charge de la femme enceinte à la suite du dépistage du CMV
• HAS — Dépistage systématique du cytomégalovirus au premier trimestre de grossesse : prise en charge et suivi, note de cadrage
• HAS — Dépistage du cytomégalovirus au premier trimestre de la grossesse : prise en charge et suivi, argumentaire
• HAS — Dépistage du cytomégalovirus au premier trimestre de la grossesse : prise en charge et suivi, fiche mémo
• HAS — Avis du collège de la HAS relatif à la modification des conditions d’inscription sur la liste des actes et prestations de plusieurs actes relatifs au diagnostic biologique du CMV