Le comité d’éthique en ESMS et le conseil de la vie sociale (CVS) sont deux instances qui associent des acteurs de l’établissement, mais elles ne relèvent pas du même cadre. Le CVS est une instance de participation instituée par le code de l’action sociale et des familles, avec une composition et des attributions définies. La réflexion éthique, elle, fait l’objet d’attentes du référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS. Cet article distingue ce qui fonde chacune des deux instances, ce que la HAS attend concrètement des professionnels, et comment les articuler sans les confondre.

Le CVS, une instance de participation instituée par le CASF

L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne accueillie et accompagnée par des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Le code prévoit en outre que, afin d’associer les personnes bénéficiaires des prestations au fonctionnement de l’établissement ou du service, il est institué soit un conseil de la vie sociale, soit d’autres formes de participation.

Le conseil n’est pas systématique : il est mis en place lorsque l’établissement ou le service assure un hébergement ou un accueil de jour continu ou une activité d’aide par le travail. À l’inverse, il n’est pas obligatoire lorsque l’établissement ou service accueille majoritairement des mineurs de moins de onze ans. Dans ce cas, il est institué toute autre forme de participation. Notre guide sur la composition et les élections du CVS détaille ces différentes situations établissement par établissement.

Quand il est mis en place, sa composition minimale est fixée : le conseil de la vie sociale comprend au moins : 1° Deux représentants des personnes accompagnées ; 2° Un représentant des professionnels employés par l’établissement ou le service élu dans les conditions prévues à l’article D. 311-13 ; 3° Un représentant de l’organisme gestionnaire. Cette pondération n’est pas anodine : le nombre des représentants des personnes accueillies, d’une part, et de leur famille ou de leurs représentants légaux, d’autre part, doit être supérieur à la moitié du nombre total des membres du conseil. Les spécificités de composition en ESAT sont détaillées dans notre article sur le CVS en ESAT, composition et trame pratique, et le rôle du représentant élu des personnes accompagnées dans notre article sur le président du CVS et l’accompagnement de son mandat.

Ses attributions sont, elles aussi, cadrées par le texte : le conseil donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de l’établissement ou du service notamment sur les droits et libertés des personnes accompagnées. Il est associé à l’élaboration ou à la révision du projet d’établissement ou du service — un projet établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale, comme nous le détaillons dans notre article sur le projet d’établissement et la consultation du CVS. Le conseil est également entendu lors de la procédure d’évaluation, est informé des résultats et associé aux mesures correctrices à mettre en place, un point que nous reprenons dans notre article sur l’évaluation du CVS regardée par la HAS.

Côté fonctionnement, le conseil se réunit au moins trois fois par an sur convocation du président — la trame que nous proposons pour préparer ces séances figure dans notre article sur la réunion du CVS en médico-social. Sur le fond, le CVS est indépendant de la direction de l’établissement, même si cette dernière apporte une contribution logistique à son fonctionnement, et il est consulté sur le règlement de fonctionnement de l’établissement et du conseil de la vie sociale, le projet d’établissement et la démarche qualité. La HAS le rappelle d’ailleurs à sa manière : le conseil de la vie sociale (CVS) figure parmi les principaux outils destinés à garantir le droit effectif à la participation des personnes accompagnées, ce que nous replaçons dans l’ensemble des instances de pilotage dans notre article sur l’articulation entre CODIR, CVS et CSE.

Ce que l’évaluation HAS attend en matière de réflexion éthique

Le référentiel d’évaluation HAS des ESSMS pose des critères d’évaluation, pas des obligations légales : il fixe ce qu’un établissement doit démontrer au moment de son évaluation, non ce qu’une loi lui impose de créer. Le critère demande que l’établissement organise le questionnement éthique en associant l’ensemble des acteurs (personne accompagnée, professionnels, partenaires) et participe à des instances de réflexion éthique sur le territoire.

Ce critère ne vise pas un public particulier : son champ d’application mentionne « Tous ESSMS », « Toutes structures » et « Tous publics », les publics du handicap y figurant nommément sous les sigles PHA / PHE (personnes handicapées adultes et enfants). La thématique s’inscrit dans l’architecture générale du référentiel : une thématique s’intitule la bientraitance et l’éthique, parmi les neuf thématiques du référentiel d’évaluation des ESSMS.

Concrètement, ce que l’évaluateur regarde relève du travail d’équipe : les professionnels identifient en équipe les questionnements éthiques propres à la personne accompagnée, identifient les questionnements éthiques à partir de situations vécues dans l’accompagnement de la personne, et associent la personne et son entourage aux questionnements éthiques. Ces temps collectifs ont une fonction réflexive : les professionnels profitent de ces moments de partage pour réinterroger leurs pratiques — une dynamique proche de celle que nous décrivons dans notre article sur la culture de la bientraitance en ESMS.

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Une forme non imposée : s’appuyer sur l’existant plutôt que multiplier les instances

Le guide de la HAS sur la bientraitance donne un exemple d’articulation, dans le cadre du retour d’expérience (RETEX) sur les signaux de maltraitance : il est possible de s’appuyer sur une instance déjà en place (comité d’éthique s’il existe, comité qualité gestion des risques, autres) et de l’élargir aux différentes parties prenantes.

Dans ce même cadre du RETEX : Cette instance est organisée et pilotée par le référent bientraitance (sans lien hiérarchique avec l’équipe impliquée). La HAS distingue par ailleurs, d’un côté, les instances réglementées comme le CVS et, de l’autre, des comités qui peuvent être complétées au sein des établissements par des comités mis en place sur initiative des établissements, dans le cadre de leur politique d’amélioration continue de la qualité — elle cite en exemple les comités qualité et gestion des risques, les comités bientraitance.

Dans son champ propre — la prévention des addictions et la réduction des risques dans les ESSMS du secteur de l’inclusion sociale —, une recommandation de la HAS indique que la réflexion peut conduire à la création d’une instance de réflexion éthique pérenne au sein de la structure intégrant la participation des représentants des personnes accompagnées. Si l’établissement choisit cette voie, notre article sur la création et le fonctionnement d’un comité d’éthique en ESMS détaille la méthode pas à pas, de la composition à l’animation des séances — nous n’y revenons pas ici. Pour approfondir la doctrine, la HAS renvoie à la « Recommandation ANESM « Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux » », et son manuel d’évaluation cite en référence le « Guide pour créer, structurer ou consolider un comité éthique pour la pratique du travail social ».

Articuler les deux instances sans les confondre : ce que ça change pour le pilotage

Pour le directeur ou le cadre qui pilote l’organisation des instances, la distinction se joue sur le registre : le CVS relève d’un cadre réglementaire précis, avec des conditions de mise en place, une composition minimale et une fréquence de réunion fixées par le CASF, quand la réflexion éthique relève d’un critère d’évaluation à démontrer, sans texte imposant une forme. Confondre les deux revient à sur-cadrer une démarche qui n’a pas vocation à l’être, ou à sous-cadrer une instance dont la composition et les attributions sont, elles, opposables. Notre article sur l’articulation entre CODIR, CVS et CSE détaille comment situer chaque instance de pilotage les unes par rapport aux autres.

Pour le référent bientraitance ou le cadre qualité, l’enjeu pratique est d’éviter la duplication : avant de proposer la création d’un comité d’éthique, vérifier si une instance existante — comité qualité, comité bientraitance, ou le CVS lui-même sur les points qui relèvent de son champ — peut déjà porter une partie du questionnement, quitte à l’élargir aux parties prenantes concernées. Cette vérification vaut aussi pour les publics dont la représentation demande d’être adaptée, comme nous le montrons dans nos articles sur le CVS et les usagers non communicants et sur la participation des usagers dans un CVS rénové.

Pour les professionnels de terrain, la ligne de partage est plus simple à retenir : le CVS porte la parole organisée des personnes accompagnées et de leurs familles sur le fonctionnement de la structure ; la réflexion éthique porte le questionnement des équipes sur des situations d’accompagnement concrètes, en y associant la personne et son entourage. Les deux mobilisent des acteurs proches, mais pas pour la même finalité, et ne se substituent pas l’une à l’autre.

Perspectives : une réflexion éthique qui dépasse l’établissement

Le critère HAS ne s’arrête pas à la porte de l’établissement : l’ESSMS participe à des instances de réflexion éthique sur le territoire, en complément du travail interne engagé avec les professionnels et les personnes accompagnées. Cette dimension territoriale distingue nettement la réflexion éthique du CVS, dont le périmètre reste celui de l’établissement ou du service. Pour les directions qui pilotent plusieurs structures, elle invite à réfléchir la participation à ces instances de réflexion éthique comme un axe à part entière, indépendant de la vie de chaque CVS local — un chantier que nous continuerons de documenter, notamment à la lumière des retours d’expérience du secteur, comme dans notre article sur les leçons tirées d’un rapport ARS en matière de bientraitance.

Mini-FAQ : comité d’éthique et CVS en ESMS

Sources officielles

• HAS — Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux
• HAS — Bientraitance et gestion des signaux de maltraitance en établissement
• HAS — L’accompagnement de la personne présentant un trouble du développement intellectuel (volet 2)
• HAS — Index du manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS
• HAS — Prévention des addictions et réduction des risques et des dommages dans les ESSMS
• HAS — Les instances et dispositifs dans les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux
• Légifrance — article L. 311-6 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 311-3 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 311-5 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 311-15 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article D. 311-16 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article L. 311-8 du code de l’action sociale et des familles
• Légifrance — article L. 311-3 du code de l’action sociale et des familles