Le 24 mars 2026, la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté, Dominique Simonnot, a publié un rapport dénonçant des violations graves des droits des patients au pôle psychiatrie du Groupe Hospitalier Sud Île-de-France à Melun. Sept décès en dix-neuf mois, un ratio de cellules d’isolement « rarement observé en France », des mineurs illégalement hospitalisés en unité adulte : ce rapport est une alerte sectorielle pour l’ensemble des ESMS comportant des unités psychiatriques ou accueillant des personnes en crise.

7 décès en 19 mois : les constats documentés par le CGLPL

Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté a effectué une visite inopinée dans ce pôle de 88 lits et dressé un constat préoccupant. Sept décès sont survenus entre janvier 2024 et août 2025, dont cinq chez des patients hospitalisés sans consentement. Aucun suicide n’a été formellement établi, mais ces décès sont survenus dans un contexte d’isolement ou de contention marqué par une surveillance insuffisante et une documentation lacunaire.

Le rapport, dont les recommandations ont été publiées au Journal officiel le 3 février 2026, pointe également 14 cellules d’isolement pour 88 lits — un ratio que le CGLPL qualifie de « rarement observé en France ». Les mesures d’isolement étaient souvent non formalisées par écrit, mal tracées dans les registres, et les conditions matérielles contraires à la dignité des personnes : absence de vue extérieure, de fenêtres ouvrables, d’accès libre à l’eau, éclairage non gérable par le patient.

Des mineurs illégalement pris en charge en unité adulte

Le rapport soulève un second problème structurel : des mineurs hospitalisés à temps complet dans des unités adultes, en violation de la réglementation. Faute d’unité publique de pédopsychiatrie en Seine-et-Marne, ces adolescents se retrouvaient dans des services conçus pour des adultes, soumis à des décisions d’isolement et de contention ne respectant pas les protections légales renforcées applicables aux mineurs. Des mineurs en soins volontaires étaient également enfermés la nuit dans des chambres fermées à clé — une pratique illégale.

Le cadre légal : ce qu’impose la loi sur l’isolement et la contention

L’isolement et la contention en psychiatrie sont encadrés par l’article L.3222-5-1 du Code de la santé publique, issu de la loi du 26 janvier 2016. Ces pratiques ne sont autorisées qu’en dernier recours, pour prévenir un danger imminent et immédiat, sur décision médicale écrite d’un psychiatre. Elles doivent être :

• Limitées dans le temps et réévaluées régulièrement
• Tracées dans un registre administratif obligatoire (médecin prescripteur, date, heure, durée)
• Notifiées à l’entourage dès que la durée dépasse les seuils légaux (48 heures pour l’isolement, 24 heures pour la contention en cas de renouvellement)
• Soumises à saisine du juge des libertés en cas de renouvellement au-delà de 72 heures d’isolement ou 48 heures de contention

À Melun, les contrôleurs ont constaté que ces obligations n’étaient systématiquement respectées ni dans la forme (formalisation écrite) ni dans le fond (durée, conditions d’hébergement). Les recommandations de la Haute Autorité de Santé sur l’isolement et la contention en psychiatrie générale, publiées depuis 2017 et intégrées au référentiel d’évaluation des ESMS, n’avaient pas été traduites dans les pratiques de l’établissement.

Le 3133 : nouveau numéro national de signalement des maltraitances (mars 2026)

Ce rapport intervient au moment même où le gouvernement déploie le numéro 3133, nouveau numéro national pour signaler les maltraitances envers les adultes vulnérables. Opérationnel depuis mars 2026, accessible 7 jours sur 7 de 9h à 20h (appel gratuit), il est destiné aussi bien aux victimes qu’aux témoins — professionnels inclus.

Pour les professionnels des ESMS soumis à l’évaluation HAS, le signalement des événements indésirables graves reste également obligatoire via les canaux ARS (plateforme demat-social, en vigueur depuis le 1er mars 2026). Le numéro 3133 et le signalement ARS sont deux obligations distinctes et complémentaires.

Les recommandations du CGLPL : ce que les ESMS doivent retenir

Même si le rapport vise un établissement hospitalier, ses enseignements s’appliquent à tout directeur d’ESMS gérant des unités accueillant des personnes en situation de crise psychiatrique. Les recommandations urgentes du CGLPL portent sur :

• La restructuration des espaces d’isolement : vue extérieure obligatoire, fenêtres ouvrables, accès à l’eau, toilettes accessibles, gestion de l’éclairage par la personne
• La suppression de l’usage abusif et systémique de l’isolement et de la contention
• L’amélioration de la traçabilité dans les registres (chaque mesure documentée, justifiée, datée)
• La mise en place d’une offre pédopsychiatrique ou de partenariats régionaux pour éviter l’hospitalisation de mineurs en unité adulte
• La formation des équipes aux techniques de désescalade et aux alternatives non contraignantes

Ces obligations s’inscrivent dans le cadre plus large de la prévention des risques psychosociaux en ESMS et du rôle du Conseil de la Vie Sociale dans la vigilance sur les droits des usagers. Les évolutions législatives récentes renforcent la responsabilité personnelle des directeurs en cas de manquement avéré un cadre réglementaire renforcé autour du 3133 et du système SIRENA est entré en vigueur début 2026.