Définition et cadre juridique du projet personnalisé

Le projet personnalisé d’accompagnement (PPA) est un document co-construit entre la personne accompagnée, sa famille et l’équipe pluridisciplinaire de l’ESMS. Il définit les objectifs d’accompagnement individualisés, les moyens mobilisés et les indicateurs de suivi, en partant des attentes et besoins de la personne.

Textes de référence

Différence entre projet personnalisé et contrat de séjour

• Le contrat de séjour (art. L311-4 CASF) est un document juridique qui formalise les conditions d’accueil et les prestations
• Le projet personnalisé est un outil de travail éducatif et clinique qui détaille les objectifs d’accompagnement individualisés
• Le contrat de séjour comporte un avenant qui renvoie au projet personnalisé
• Les deux se complètent : le contrat est la dimension contractuelle, le projet est la dimension accompagnement

Co-construction avec la personne accompagnée

Le principe de co-construction est au cœur du projet personnalisé. La recommandation ANESM/HAS (2008) insiste : le projet n’est pas élaboré pour la personne mais avec elle.

Principes directeurs

• Autodétermination : reconnaître la capacité de la personne à exprimer ses choix, même de façon non verbale
• Adaptation des supports : FALC (Facile à Lire et à Comprendre), pictogrammes, photos, communication alternative (CAA)
• Recueil des attentes : entretien d’accueil, observation au quotidien, échanges avec la famille et l’entourage
• Temporalité respectée : ne pas précipiter l’élaboration, laisser le temps de l’adaptation et de l’observation
• Famille et entourage : partenaires à part entière, informés et associés aux décisions

Les 6 étapes d’élaboration du projet personnalisé

Contenu type du projet personnalisé

1. Données d’identification : identité, coordonnées, représentant légal, personne de confiance, orientation MDPH
2. Parcours et histoire de vie : synthèse du parcours antérieur, éléments biographiques pertinents
3. Attentes et souhaits : paroles recueillies auprès de la personne et de sa famille (verbatim quand possible)
4. Évaluation des besoins : par domaine — santé (somatique, psychique), autonomie (AVQ, communication, mobilité), participation sociale (emploi, loisirs, logement, droits)
5. Objectifs d’accompagnement : formulés en objectifs SMART (Spécifiques, Mesurables, Atteignables, Réalistes, Temporalisés)
6. Moyens et actions : pour chaque objectif — qui fait quoi, avec quels outils, à quelle fréquence
7. Indicateurs de suivi : critères concrets permettant d’évaluer la progression
8. Calendrier de révision : date de la prochaine réunion de projet
9. Signatures : personne accompagnée (ou représentant), référent, chef de service

Le rôle du référent de projet

La recommandation ANESM/HAS définit le référent (ou coordinateur) comme le professionnel qui assure la cohérence et le suivi du projet personnalisé.

• Centraliser les informations sur la personne accompagnée (observations de l’équipe, transmissions, comptes rendus)
• Préparer la réunion de projet : rassembler les bilans, formuler des propositions d’objectifs, convier les participants
• Rédiger le projet et le soumettre au chef de service pour validation
• Assurer le lien avec la personne et sa famille : être l’interlocuteur privilégié, informer des évolutions
• Veiller à la mise en œuvre des actions prévues et alerter en cas de décalage
• Préparer la révision annuelle : bilan de l’année, proposition de nouveaux objectifs

Le référent est généralement un éducateur spécialisé, un AES ou un moniteur-éducateur. Dans les structures médicalisées (MAS, FAM), un binôme éducatif/soignant peut assurer la fonction.

La réunion de projet

Composition

• La personne accompagnée (si elle le souhaite et si c’est adapté)
• La famille ou le représentant légal
• Le référent
• Le chef de service
• Les professionnels concernés : psychologue, médecin, paramédical, enseignant, assistante sociale

Fréquence

• Minimum 1 réunion par an pour la révision du projet
• Réunion initiale dans les 3 à 6 mois suivant l’admission
• Réunions intermédiaires possibles en cas de besoin (événement significatif, demande de la personne ou de la famille)

Méthode

Ordre du jour type : rappel du projet en cours → bilan des objectifs → recueil des attentes actualisées → définition des nouveaux objectifs → planification des moyens → date de la prochaine réunion. Le compte rendu est rédigé par le référent, validé par le chef de service, et remis à la personne (en version adaptée si nécessaire).

Révision et suivi du projet personnalisé

Le projet personnalisé est un document vivant. Il doit être actualisé pour rester pertinent.

Révision annuelle obligatoire

Le décret n° 2004-1274 prévoit que les objectifs sont réactualisés chaque année. La révision donne lieu à :

• Un bilan de l’année écoulée (atteinte des objectifs, progression, difficultés)
• Un recueil actualisé des attentes de la personne et de sa famille
• Une réévaluation des besoins si la situation a évolué
• La rédaction d’un avenant au contrat de séjour si les objectifs changent significativement

Événements déclenchant une révision anticipée

• Dégradation significative de l’état de santé
• Changement d’orientation MDPH
• Demande expresse de la personne ou de sa famille
• Incident grave ou événement indésirable
• Changement de situation personnelle (déménagement, décès d’un proche, modification de la mesure de protection)

Projet personnalisé et nomenclature SERAFIN-PH

La nomenclature SERAFIN-PH structure l’évaluation des besoins selon 3 domaines (santé, autonomie, participation sociale) et les prestations en 2 blocs (directes et indirectes). Le projet personnalisé s’appuie sur cette grille pour :

• Identifier les besoins de la personne de manière standardisée
• Définir les prestations en réponse à ces besoins
• Coder les actions selon la nomenclature (en lien avec le DUI)

Projet personnalisé et évaluation HAS

Le référentiel HAS (2022) consacre plusieurs critères au projet personnalisé, principalement dans le chapitre 2 (Accompagnement de la personne).

Ce que vérifient les évaluateurs

• Existence d’un projet pour chaque usager, formalisé et daté
• Co-construction effective : participation de la personne et de sa famille (pas seulement une signature)
• Prise en compte des attentes : recueil documenté, traçabilité des souhaits exprimés
• Globalité de l’évaluation : santé, autonomie, participation sociale (pas seulement le volet éducatif)
• Objectifs individualisés : pas de copier-coller entre usagers, objectifs adaptés à chaque personne
• Périodicité de révision : au moins annuelle, avec traçabilité des bilans
• Traçabilité dans le dossier usager : le projet et ses révisions sont accessibles dans le DUI
• Cohérence avec le projet d’établissement

L’absence de projet personnalisé ou un projet non actualisé constitue un point critique lors de l’évaluation, impactant la cotation sur les critères liés à l’accompagnement individualisé.

Questions fréquentes